چه اسباب بازی مناسب کودکان است؟
 چه اسباب بازی مناسب کودکان است؟
3 دسامبر 2019
چگونه به کودکان همدلی آموزش دهیم؟
چگونه به کودکان همدلی را آموزش دهیم؟
6 دسامبر 2019

اختلال دمانس یا زوال عقل چیست؟

اختلال دمانس یا فرسایش عقل چیست؟

اختلال دمانس یا فرسایش عقل چیست؟

زوال عقل یا دمانس (به لاتين: dementia) یا خِرَدسودگی در پزشکی و روان‌پزشکی، اختلال مزمن و گاهی حاد فرایندهای روانی به علت بیماری عضوی مغز که با تغییر شخصیت و نئاندرتال شدن و موقعیت‌ناشناسی و اختلال در حافظه و داوری و اندیشه همراه است. شایع‌ترین نوع دمانس، زوال عقل سالخوردگی یا بیماری آلزایمر است. از دیگر عوامل ایجاد دمانس می‌توان به سکته مغزی، روان‌آشفتگی (دلیریوم) ناشی از سمی شدن بدن در اثر مواد مخدر و روان‌گردان و بیماری‌های ناشایع ولی معروف مانند جنون گاوی اشاره نمود. طبق تعریف، خردسودگی عبارت است از تخریب پیش رونده کارکردهای شناختی که در زمینه‌ای از هشیاری کامل (بدون وجود دلیریوم بسته به نوع عامل آن) بروز می‌کند. دمانس از علائم بیماری و به صورت مجموعه‌ای از عملکردی‌های بد بالینی شامل اختلالاتی در حافظه، زبان‌پریشی، تغییرات روان‌شناختی و روان‌پزشکی و مختل شدن فعالیت‌های روزمره تظاهر می‌یابد.

شیوع اختلال دمانس یا فرسایش عقل

امروزه حدود ۱۲ میلیون نفر در جهان دمانس دارند و انتظار می‌رود که این تعداد در سال ۲۰۴۰ به ۲۵ میلیون برسد. محققان سازمان جهانی آلزایمر (ADI) در گزارش سال ۲۰۱۵ خود در لندن پیش‌بینی کردند که شمار بیماران مبتلا به زوال عقل در جهان تا سال ۲۰۵۰ سه برابر و به ۱۳۱٫۵ میلیون نفر برسد.در انگلستان حدود ۶۳۷ هزار نفر علائم دمانس دارند و هزینه سالیانه مراقبت از آن‌ها ۱۷ میلیارد پوند (۷/۱۸ میلیارد یورو، ۷/۲۴ میلیارد دلار) است، که بیشتر از بیماری قلبی-عروقی (۴ میلیارد پوند)، سکته مغزی (۳ میلیارد پوند) و سرطان (۲ میلیارد پوند) است. تحقیقات محققان انگلیسی حاکی از آن است که یک نفر از هر سه نفر متولدین سال ۲۰۱۵ میلادی در این کشور درصورت یافت نشدن راه‌هایی برای درمان زوال عقل در نهایت به اشکال مختلف این عارضه دچار خواهند شد. براساس این تحقیقات، ۲۷ درصد از پسران و ۳۷ درصد از دختران متولد سال ۲۰۱۵ میلادی در آینده در معرض بیماری زوال عقل، قرار دارند. به گفته محققان انگلیسی، به‌طور تقریبی ۳۲ درصد متولدین سال جاری میلادی در انگلستان در مراحلی از زندگی خود به بیماری ذهنی تحلیل برنده مبتلا خواهند شد.شایع‌ترین نوع دمانس، آلزایمر نام دارد که ۵۰٪ تا ۶۰٪ بیماران مبتلا به دمانس را شامل می‌شود. از سایر انواع دمانس می‌توان از دمانس عروقی، دمانس ناشی از ضربه سر، دمانس وابسته به الکل، دمانس وابسته به انواع اختلالات حرکتی نظیر بیماری هانتینگتون و بیماری پارکینسون و دمانس ناشی از ایدز نام برد.

دلایل پیدایش دمانس

دمانس می‌تواند به علت مرگ سلول‌های مغزی و بیماری‌های پیشرونده نورودژنراتیو ایجاد شود. البته رابطه علت و معلولی میان این دو المان هنوز کشف نشده که آیا دمانس، معلول مرگ سلول‌های مغزی است یا علت آن؟ اما در علم پزشکی گزارش‌های زیادی به ثبت رسیده دمانس می‌تواند به علت آسیب به ناحیه سر، سکته و حتی تومورهای مغزی پدیدار شود. از همین رو یک نوع دمانس به نام دمانس عروقی نیز در این زمینه وجود دارد که به علت مرگ سلول‌های مغزی شکل می‌گیرد و شرایطی مثل بیماری مغزی-عروقی نظیر سکته را برای بیمار فراهم می‌کند. این اختلال موجب عدم هدایت صحیح مایع خون به سلول‌ها می‌شود.

اینکه برخی از انسان‌ها به واسطه آسیب در یک سانحه تصادف، دچار فراموشی می‌شوند نیز به گونه جدیدی از دمانس اشاره دارد. هر چند این نوع دمانس در بلندمدت تاثیرش را از دست داده و فرد به احتمال زیاد می‌تواند فعالیت‌های روزمره‌اش را از سر بگیرد.همچنین دمانس می‌تواند به علت ابتلا به بیماری‌های پریونی مثل جنون گاوی، عفونت HIV و سایر فاکتورهای برگرشت‌پذیر مثل افسردگی، کمبود ویتامین و ناهنجاری‌های غده تیروئید نیز ایجاد شود.

اختلال دمانس یا فرسایش عقل چیست؟

اختلال دمانس یا فرسایش عقل چیست؟

مراحل دمانس

دمانس به چهار مرحله کلی طبقه‌بندی می‌شود:

اختلال شناختی خفیف: بیمار از مشکلات حافظه و فراموشی رنج می‌برد. این مرحله در اکثر انسان‌ها با پا به سن گذاشتن روی می‌دهد و الزاما باعث روبه‌رو شدن با یک بیماری گسترده و تکامل‌یافته نمی‌شود.

دمانس خفیف: در این مرحله افراد اختلالاتی را تجربه می‌کنند که فعالیت‌های روزمره‌شان را درگیر می‌کند. از نشانه‌های این مرحله می‌توان به اختلال حافظه، پریشان حالی، تغییرات شخصیتی، گم شدن و چالش در برنامه‌ریزی اشاره کرد.

دمانس متوسط: زندگی روزمره به چالش بیشتری در افراد مبتلا به این مرحله تبدیل می‌شود و آنها برای کارهای شخصی خود به کمک بیشتری نیاز پیدا می‌کنند. نشانه‌های این مرحله شباهت زیادی به مرحله پیشین دارند اما گسترده‌تر هستند. تغییرات شخصیتی به صورت قابل توجهی در افراد قابل مشاهده است و بیماران بدون تحریک خاصی عصبانی یا حتی بدبینانه رفتار می‌کنند. در این مرحله افراد از مشکلات خواب نیز رنج می‌برند.

دمانس حاد: در این مرحله نشانه‌ها به طرز چشمگیری بدتر می‌شوند. تا جایی که بیمار احتمال دارد در ارتباط برقرار کردن با دیگران ناتوان ظاهر شود. همچنین در این مرحله فرد کنترل ادرار و مدفوع خود را از دست می‌دهد.

خصوصیات بالینی دمانس

دیده شدن هر یک از علائم زیر در یک فرد بالای ۴۰ سال، تشخیص دمانس، را مطرح می‌سازد.

  • تغییر شخصیت

  • شکایت بیمار از اختلالات هوشی و فراموشکاری

  •  ناپایداری هیجانات

  • ظاهر آشفته و نامرتب

  • بدون ملاحظه رفتار کردن

  • شوخی‌های احمقانه

  • چهره و رفتاری بی‌احساس و نامفهوم

  • عصبانی شدن و طعنه زدن ناگهانی بخصوص اگر به همراه اختلال حافظه

علائم دمانس مي تواند به علت چندين بيماري مختلف ايجاد گردد، بعضي از اين بيماري ها درمان پذير و بعضي نيز علاج ناپذيرند. به عنوان مثال؛ بيماري تيروئيد ممكن است باعث ايجاد دمانس گردد كه با درمان اختلال تيروئید، دمانس بهبود مي يابد.برای آنکه فرد مبتلا بتواند از بهترین مراقبت و درمان برخوردار شود، تشخیص دقیق نوع دمانس ضرورت دارد.

اختلال دمانس یا فرسایش عقل چیست؟

اختلال دمانس یا فرسایش عقل چیست؟

انواع دمانس:

1-بيماري آلزايمر :

بیماری آلزایمر شایعترین علت دمانس است. بیماری پیشرونده و تحلیل برنده که با تغییراتی که در مغز افراد مبتلا ایجاد می کند، موجب ضعف حافظه و اختلال در عملکردهای شناختی و رفتاری می شود، به مرور حافظه و تواناییهای ذهنی دیگر مانند تفکر، استدلال و قضاوت فرد را تحت تأثیر قرار می دهد و فرد مبتلا را در انجام وظایف روزانه زندگی با مشکل مواجه می کند.

2-دمانس عروقي :

 دومين علت شايع دمانس برگشت ناپذير مي باشد. اين بيماري مجموعه اي از حملاتي است كه در داخل مغز رخ مي دهد. گاهي اوقات اين حملات به قدري جزئي بوده كه نه تنها شما، بلكه خود بيمار نيز از هيچ گونه تغييري آگاه نمي گردد، اما همه آنها بر روي هم مي تواند باعث تخريب سلول هاي بافت مغز و تاثير بر حافظه و عملكردهاي ذهني ديگر فرد گردد. در گذشته، به اين حالت «سخت شدن سرخرگ ها» گفته مي شد. اما مطالعات اتوپسي نشان داده اند كه اين مشكل بيشتر به واسطه حملات مغزي به مغز ايجاد مي گردد تا گردش خون ناكافي. در بعضي از موارد، درمان مي تواند احتمال آسيب بيشتر را كاهش دهد. گاهي اوقات نیز بيماري آلزايمر و دمانس عروقي همراه با هم در فرد ايجاد مي گردد.

3-دمانس لویی بادی

علائم بیماری با بیماری آلزایمر و دمانس عروقی متفاوت است. در واقع تظاهر اصلی این بیماری پارکینسونیسم است (مخصوصا لرزش در دست ها و سفتی عضلات که باعث اشکال در حرکت می شود.)

این بیماری با موارد زیر مشخص می شود:

-نوسان شناختی

-توهمات بینایی

-پارکینسونیسم

-بالا بودن خطر سقوط و افتادن

-در مردان شایع تر است

4-دمانس لوب پیشانی (فرونتوتمپورال FTD )

به دلیل شیوع ابتلا به این بیماری در دهه 50 زندگی، تشخیص به سختی انجام می شود. آسیب در قطعه پیشانی مغزاتفاق میافتد. این بیماری منجر به تغییر شخصیت، بروز رفتارهای ناهنجار، پرخاشگری و کاهش تمرکز میگردد.

اشکال در یافتن لغات مناسب، تکرار و به کار بردن الفاظ بی معنی از مشکلات رایج در این نوع دمانس است. در این نوع از دمانس حافظه دیرتر تحتتاثیر قرار میگیرد. علائم این بیماری ممکن است با مسائل مربوط به میانسالی و یائسگی اشتباه گرفته شود. این نوع دمانس با کوچک شدن مغز در قسمت لوب پیشانی همراه است و سایر بخش های مغز دست نخورده باقی می ماند و با اسکن تشخیص داده می شود.

در تست هایی که به منظور سنجش حافظه افراد مبتلا گرفته می شود ضعف در مهارت های مربوط به لوب پیشانی مانند تمرکزو عکس العمل نسبت به تغییر داده ها مشاهده می شود.

وراثت یکی از عوامل خطر ساز ابتلا به این بیماری می باشد.

5-بیماری هانتینگتون

یک بیماری اتوزوم غالب است که به صورت اختلال حرکتی پیش رونده به همراه اختلالات روانی و افت شناختی بروز می کند و در مراحل انتهایی منجر به دمانس و بیحرکتی کامل می شود. این بیماری معمولا در سنین 30 تا 55 سالگی رخ میدهد. 98% افراد مبتلا علائم رفتاری پیدا می کنند. شایع ترین تغییرات در اوایل بیماری تحریک پذیری، اضطراب و اختلالات خلقی است. 30% افراد مبتلا دچار افسردگی شدید می شوند.

دمانس در بیماری هانتینگتون به صورت دمانس ساب کورتیکال است و فرد مبتلا دچار اختلال توجه، تمرکز، آگاهی ، قضاوت و اشکال در حل مسائل می شود. در حال حاضر درمانی برای این بیماری وجود ندارد.بهترین راه تشخیص، انجام آزمایش ژنتیک است.

6-بیماری کروتزفیلد جاکوب

فرم کلاسیک این بیماری بین سنین 45 تا 75 سالگی رخ می دهد تظاهر اصلی بیماری یک دمانس سریعا پیشرونده به همراه میوکلونوس (حرکت پریشی) در اندام ها می باشد. شاخصه های دیگر که ممکن است همراه بیماری دیده شود، آناکسی (عدم هماهنگی در حرکات) مخچه ای، علائم اکسترا پیرامیدال، درگیری حرکتی و کوری کورتیکال است. طول متوسط بیماری حدود 7 ماه است، اما10% افراد مبتلا تا 2 سال پس از ابتلا عمر می کنند.

در فرم ایاتروژنیک بیماران از طریق وسایل جراحی آلوده، یا پیوند قرنیه یا هورمون رشد دریافتی از اجساد مبتلا شده بودند. ابتلای بعضی افراد که بیشتر از 4 بار دریافت خون داشتند اثبات کرد که این بیماری از طریق خون نیز منتقل می شود.در فرم فامیلیال جهشی ژنی اتفاق میافتد و به ارث می رسد.در فرم واریانت CJD از طریق بافت های آلوده به بیماری آنسفالوپاتی گاوی به انسان منتقل می شود. علائم اولیه به صورت اختلالات روانی شامل اضطراب و افسردگی می باشد. پس از 6 ماه از شروع بیماری سایر علائم مانند اختلال شناختی، عدم تعادل و میوکلونوس بروز می کند.

7-دمانس ناشی از بیماری ایدز

ایدز یک بیماری ویروسی است که سیستم عصبی مرکزی و محیطی را به دلیل اختلال در عملکرد سیستم ایمنی بدن تحت تاثیر قرار می دهد.مشخصات بیماری :

-اختلال عملکرد رفتاری، حرکتی و شناختی معمولا با پیشرفت بیماری تشدید می شود. این وضعیت شایع ترین عارضه بیماری درمان نشده در مراحل آخر است.

-در مراحل اول بیماری افراد مبتلا در توجه و تمرکز دچار مشکل می شوند

-خستگی، افسردگی وسایکوز در سیر بیماری رخ می دهد.

-اختلال عملکرد شناختی اگر چه زود تر از علائم حرکتی رخ میدهد اما در نهایت مشکلات حرکتی تظاهر غالب بیماری خواهد شد و فرد مبتلا دچار اختلال در تعادل و راه رفتن و کاهش مهارت های حرکتی می شود.

-عدم کنترل ادرار و مدفوع در مراحل آخر بیماری شایع است.

-در مراحل آخر بیمار در وضعیت نباتی قرار می گیرد.

8-دمانس ناشی از بیماری پارکینسون

پارکینسون اختلالی رایج در سالمندان است که با لرزش دست و سفتی عضلات دست و پا همراه است.

-در افراد مبتلا تغییر در حالات چهره دیده نمی شود.

-راه رفتن به سختی انجام می شود

-بروز دمانس در افرادمبتلا به پارکینسون دیر اتفاق می افتد

-در این نوع دمانس مشکلات مربوط به بی تفاوتی فرد مبتلا نسبت به مسائل مختلف و اشکال در برنامه ریزی بیش از مشکلات مربوط به ضعف حافظه است.

9-دمانس ناشی از مصرف الکل (سندرم کورساکوف)

در مواردی زیاده روی در مصرف طولانی مدت الکل منجر به بروز نوعی از دمانس شبیه بیماری آلزایمر می شود.علائم دمانس مرتبط با الکل:

-این سندرم شروع ناگهانی دارد

-پس از یک آشفتگی حاد به وجود می آید

-فرد نمی تواند هیچ چیز جدیدی را به خاطر بسپارد در حالی که خاطرات گذشته دست نخورده باقی می ماند.

-سایر علائم دمانس مانند اختلال در تکلم، اختلال در تفکر و تغییر شخصیت در سندرم کورساکوف وجود ندارد.

-به نظر می رسد این سندرم در اثر کمبود ویتامین تیامین به وجود می آید.

-اسکن مغزی در افراد مبتلا آسیب در قسمت خاصی از مغز را نشان می دهد.

10-بیماری سوپرا نوکلار پالزی پیشرفته (PSP) مرتبط با دمانس

بیماری سوپرانوکلار پالزی پیشرفته،یک اختلال پیشرونده حرکتی نادر است که بر قسمت های مختلف مغز اثر کرده و علائمی شبیه به بیماری پارکینسون ایجاد می کند. در این بیماری اختلال در حرکت و تعادل و در نتیجه از بین رفتن هماهنگی رخ می دهد.مشخصات این بیماری عبارتند از:

-اختلال در حرکات چشمی و دو بینی

-افزایش احتمال سقوط

-اشکال در تکلم

-بروز تغییرات شخصیتی

بروز اختلالات رفتاری

-بروز دمانس

-سفتی در اندام به نحوی که تنه و سر بیمار به سمت عقب خم می شود.

-احتمال ابتلا در مردان بیشتر از زنان است و در دهه ششم و هفتم زندگی دیده می شود.

11-بیماری پیک مرتبط با دمانس

بیماری پیک از جمله بیماری های نادر ارثی است که دمانس نوع لوب پیشانی و گیجگاهی را ایجاد می کند.در هر سنی از کودکی تا بزرگسالی ممکن است رخ دهد اما بیشتر بچه های در سنین مدرسه را تحت تاثیر قرار می دهد. این بیماری در اثر ناتوانی بدن در کنترل کلسترول رخ می دهد و باعث از دست رفتن توانایی حرکت و سختی در راه رفتن و نیز اشکال در بلع میگردد.

افرادی که علائم بیماری در آنها در سنین نوجوانی و جوانی بروز میکند به احتمال بیشتری در آینده به دمانس مبتلا می شوند. محققان مفق به کشف ژنی که عامل بروز این بیماری است شده اند ولی هنوز درمانی برای آن نیافته اند.بیماری هایی که علائمی مشابه دمانس دارند:

-افسردگی

-تیروئید کم کار که علائم آن احساس دائمی سرما، خشکی و زبری پوست، احساس خستگی و کندی

-دلیریوم: مجموعه ای از علائم است که در آن هوشیاری فرد کمتر از حد طبیعی می باشد. اغلب خواب آلودگی ایجاد می شود اما ممکن است بین خواب آلودگی و احساس خستگی در نوسان باشد. همچنینآشفتگی، عدم هوشیاری به زمان و مکان و فراموشیایجاد می شود. به این حالت سندرم حاد مغزی یا سندم برگشت پذیر مغزی نیز گفته می شود. دلیریوم شروع ناگهانی دارد و می تواند توسط بیماری هایی همچون پنومونی (ذات الریه) عفونت کلیه، سوء تغذیه یا واکنش های دارویی ایجاد شود.

-کمبود ویتامین ها

-بعضی عفونت ها مانند سفلیس

-بعضی تومور های مغزی

اختلال دمانس یا فرسایش عقل چیست؟

اختلال دمانس یا فرسایش عقل چیست؟

درمان‌های روانی – اجتماعی:

درمان رفتاری – شناختی در بیماران دچار دمانس خفیف تا متوسط برای غلبه بر «تفکر فاجعه‌نگر» (که در آن به تمام سختی‌ها به‌عنوان یک فاجعه نگاه می‌شود) مفید به نظر می‌رسد. «قالب‌بندی مجدد شناختی» می‌تواند در ایجاد راهبردهای کنار آمدن با مشکل در مراقبین بیماران نقش داشته باشند و ممکن است از رویکردهای حل مشکل یا مداخلات گروه‌های حمایتی برای آن‌ها مؤثرتر باشند. مطالعات موردی روی درمان رفتاری – شناختی در بیماران دچار دمانس نشان داده‌اند که چگونه یک رویکرد مبتنی بر فرد می‌تواند به تخفیف ترس از این که دیگران تشخیص را بفهمند، به کاهش افت سریع توانایی‌ها، پرهیز از رفتار خجالت‌آور در جامعه، و جلوگیری از حذف نقش بیمار در برنامه‌ریزی مراقبت‌ها کمک‌کننده باشد. تکنیک‌های مورد استفاده شامل ترکیبی از واقعیت‌گرایی، راهبردهای حافظه، و بازسازی مجدد هستند. یکی از مشکلات اساسی در مورد افراد مبتلا به دمانس احساس از خود گذشتگی مراقب نسبت به بیمار است که منجر به احساس تنفر نسبت به خود و بیمار می‌شود. امروزه با کتاب‌هایی که مخصوص این گروه از پرستاران و افراد خانواده نوشته شده و همچنین روان دروانی‌های حمایتی و مشاوره‌های مستمر سعی در کاهش این گونه موارد است.

راه‌های پیش‌گیری از دمانس

-فعالیت‌های فکری و بکاربردن قوهٔ حافظه از بیماری الزایمر پیشگیری می‌کند: براساس یافته‌های دانشمندان دانشگاه ایالتی کلیولند در اوهایو افرادی که از نظر جسمی و فکری فعال هستند به مراتب کمتر از دیگران در معرض بیماری خطرناک الزایمر قرار می‌گیرند. در یک مطالعه بر روی ۱۹۲ نفر بیمار و ۳۵۸ نفر از افراد سالم این نتیجه بدست آمده که زندگی ساکت و بدون فعالیت جسمی و فکری باعث کم‌کاری و ناسالم ماندن مغز شده و در افرادی که آمادگی ابتلا به بیماری آلزایمر را دارند بروز بیماری را سرعت می‌بخشد. این محققین عقیده دارند که مغز هم مانند اعضای دیگر بدن به ورزش و فعالیت نیاز دارد و بکارنگرفتن آن باعث از بین رفتن قدرت تفکر می‌شود. تقویت حافظه فقط با خواندن کتاب و فکرکردن امکان‌پذیر نیست. بلکه معاشرت با دیگران، مسافرت، آموختن زبانی جدید، حفظ کردن شعر، آموختن موسیقی و غیره می‌تواند در این مورد مؤثر باشد.

-مصرف گوشت ماهی‌هایی چون قزل آلا و ماهی ساردین، با داشتن اسید چرب امگا ۳ خطر ابتلا به آلزایمر را کاهش می‌دهند.

-رژیم غذایی مدیترانه‌ای از ابتلا به آلزایمر پیشگیری می‌کند: یک مطالعه نشان می‌دهد که مصرف رژیم غذایی مدیترانه‌ای خطر ابتلا به آلزایمر را به‌طور چشمگیری کاهش می‌دهد. در این تحقیق محققان رژیم غذایی و وضعیت سلامتی ۲۲۰۰ نفر را در مدت بیش از چهار سال بررسی کردند. طبق این مطالعه هر چه افراد بیشتر این نوع تغذیه را رعایت کنند کمتر احتمال دارد به آلزایمر مبتلا شوند. به گفته متخصصان آلزایمر، این تحقیق شواهد دیگری در فواید تغذیه سالم در پیشگیری از ابتلا به این بیماری ارائه می‌کند. عموماً از رژیم غذایی مدیترانه‌ای به عنوان تغذیه‌ای سالم یاد می‌شود. این رژیم غذایی سرشار از میوه، سبزیجات و غلات، مقداری ماهی و مقدار بسیار کمی لبنیات و گوشت است.

-نتایج مطالعات متعدد از ارتباط میان استرس مزمن و اضطراب با افزایش خطر ابتلا به افسردگی و زوال عقل حکایت می‌کنند.

-مصرف سیب و زردچوبه در درمان و پیشگیری از بیماری آلزایمر مؤثر است.

-ورزش‌های هوازی: ورزش هوازی مانند دویدن یا کشیدن بدن، مستقیماً شکل‌پذیری سیناپس‌ها را با افزایش مصرف اکسیژن و تغییر ساختار و قابلیت سیناپس افزایش می‌دهد. در نتیجه با پشتیبانی از فرایند عصب‌زایی از زوال عقل در جمعیت میانسالان جلوگیری کند

 

 برای دریافت وقت مشاوره باکلینیک روانشناختی رسش با شماره۸۸۹۷۰۴۹۴-۰۲۱تماس بگیرید

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *